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진료기록 열람 및 사본발급 동의서
  • 작성일 : 2021.01.28 11:40:21
  • 분류 : 진료안내
  • 작성자 : 강남샤인안과
  • 조회수 : 45

 

서류발급 신청 시 첨부서류

양식은 홈페이지에서 다운로드 가능합니다.

 

가족 혹은 대리인 신청 시

 1) 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

 2) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

 3) 환자와 보호자(대리인신분증

 4) 가족관계증명서 또는 등본

 

보험사 관계자 신청 시

 1) 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

 2) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

 3) 환자와 보험사 직원 신분증

 4) 보험사 직원 명함 원본


 


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